EPILEPSIA EN LA INFANCIA

La epilepsia se define por la Organización Mundial de la Salud como una "afección crónica de etiología diversa, caracterizada por crisis repetidas, debidas a una descarga excesiva de las neuronas cerebrales, asociada eventualmente con diversas manifestaciones clínicas y paraclínicas" (1). Es decir, ciertos cambios patológicos en las celulas cerebrales causan una actividad anormal, que se manifesta de muchas maneras, como contracciones repetidas y espasmodicas de los muslos de distintas partes del cuerpo (las convulsiones), anomalías sensoriales y psicológicas, etc.

En todos los países la epilepsia representa un problema importante de salud pública, no sólo por su elevada incidencia, que se ha calculado de 18 por 1000 habitantes, sino por la repercusión de la enfermedad, la recurrencia de sus crisis, las repetidas incapacidades por esta misma causa, además del sufrimiento de los propios pacientes por las restricciones sociales que en la gran mayoría de las veces son injustificadas (2).

Sin embargo, la incidencia en la población pediátrica es mucho ya que debe recordarse que hasta un 75% de los pacientes epilépticos inician su padecimiento antes de los 18 años (3). De aquí es la importancia de efectuar un diagnóstico temprano y establecer un tratamiento idóneo con aplicación de los principios fundamentales de la terapia antiepiléptica en el niño, además de manejar los aspectos psicosociales relevantes para ofrecer una completa reintegración del niño a su núcleo familiar, escolar y social.

En uno de los campos de la Medicina donde son más importantes las diferencias de todo tipo entre el adulto y el niño es precisamente en la Neurología y en especial en la epilepsia. El Sistema Nervioso Central (SNC) del niño desde mucho antes del nacimiento se halla en un cambio dinámico constante. De hecho, a pesar que su formación se inicia en las primeras semanas después de la concepción, su maduración va a continuar hasta la edad adulta. El niño, como consecuencia de estos cambios activos, puede desarrollar crisis epilepticas de maneras que no se presentan en el adulto (2-4).

Por una parte, ciertos síndromes epilépticos aparecen sólo en un rango específico de edades; por otra, las manifestaciones clínicas de las crisis se modifican con la edad. Por ejemplo, hay una incapacidad del cerebro del recién nacido para desarrollar crisis severas, llamadas de tonicoclónicas. Las crisis febriles (convulsiones que se presentan después de una febre alta) se presentan solamente entre los seis meses y los cinco años de edad, etc. Desde luego, la sensibilidad a los diferentes medicamentos también se modifica, no sólo en función del cambio del tipo de crisis, sino también por cambios en el metabolismo de los farmacos que son directamente dependientes de la edad (5-7).

Tratamiento Racional de la Epilepsia

Es posible a el medico neurologo ofrecer un tratamiento más racional y con mejor control, se considerar varios factores:

· La identificación adecuada de los diferentes síndromes epilépticos; · La especificidad terapéutica de muchos de ellos (por ejemplo, las crisis febriles sólo se controlan con fenobarbital o valproato); · El conocimiento de las modificaciones del metabolismo de los medicamentos en relación con la edad; · la posibilidad de se hacer la determinación de niveles de los medicamentos antiepilépticos en la sangre, y · la aplicación de otros criterios que se revisarán adelante

Entre las consequencias del tratamento racional están una disminución importante de los posibles efectos secundarios, una mejor relación costo-beneficio (tanto a nivel particular como institucional) y una más adecuada integración familiar, social, educacional y cultural del niño epiléptico.

Para iniciar un manejo racional del paciente, una vez confirmado el diagnóstico de epilepsia, se debe mantener siempre presente que este padecimiento puede ser la manifestación inicial de una patología que disminuye el umbral de descarga del cerebro, por lo que siempre se debe descartar la posibilidad de una lesión potencialmente tratable por otros medios, o que ponga en peligro la vida o la función.

El Diagnostico

Asi, el medico debe proceder por primero a tomar una detallada historia del paciente, realizar una minuciosa exploración física general y neurológica, utilizar el EEG (electroencefalograma) y estudios de neuroimagen, etc. En algunos casos, es necesario determinar se hay alguna patología neurológica progresiva o susceptible de terapia específica (p. ej.: tumor intracraneal, enfermedad degenerativa, cisticercosis).

En seguida, lo que se debe hacer es categorizar el modelo de crisis que sufre, de acuerdo a la Clasificación Internacional de las Crisis Epilépticas (Tabla 1) (8), la cual distingue básicamente dos tipos de crisis:

· las crises parciales o focales (porque toman solamente una parte restricta del cerebro, iniciandose generalmente como un "foco" de actividad anormal en un punto especifico, y no se alastrando por otras regiones del cerebro); · las generalizadas, asi llamadas porque se alastran por casi todo el cerebro

La clasificacion describe los diferentes modelos de ellas, con sus manifestaciones electroencefalográficas relevantes, ictales e interictales (o sea, durante o después de la crisis). Por otro lado, la identificación clínica y electroencefalográfica de los diferentes síndromes epilépticos, dada la importancia de su reconocimiento no solo desde el punto de vista clínicoterapéutico, sino también pronóstico, genético, fisiopatológico, etc., ha hecho necesaria su clasificación (9), misma (Tabla 2).

El Tratamiento

Una vez establecido el diagnóstico e identificado el modelo de las crisis y en su caso, el síndrome epiléptico, se debe iniciar el tratamiento, para lo cual se deben responder las cuatro interrogantes básicas que se mencionan a continuación:

CUANDO ?, CUALES ?, CUANTO ? y COMO?.

CUANDO TRATAR ?

Esta primera pregunta se refiere a cuándo se debe tomar la decisión de indicar un tratamiento antiepiléptico, el cual una vez establecido se debe mantener por un período prolongado de tiempo. Esta pregunta es especialmente crítica cuando se valora al niño que tiene la primera convulsión, ya que se debe recordar que hasta un 5% de niños sanos van a presentar una crisis antes de los 10 años de edad, además de que existen crisis recurrentes no epilépticas (10) (Tabla 3) con las que se debe hacer diagnóstico diferencial.

La decisión terapeútica es importante, ya que después de la primera crisis hay de un 25 a un 75% de riesgo de recurrencia, que aumenta a un 65 a 95% después de dos o más crisis (11,12). Si bien estas cifras representan una probabilidad estadística, existen diferentes factores de riesgo que permiten que el Neurólogo pueda determinar con mayor precisión la probabilidad de recurrencia (Tabla 4) (11).

Precisamente en el niño que tiene la primera crisis es de particular utilidad la valoración del Neurólogo Pediatra, ya que tiene formación especifica para eso, y solicitar los estudios paraclínicos en forma racional y dirigida (13), los interpretar de manera adecuada y establecer el manejo correcto, y regresar al paciente a su médico tratante quien continuar su control, enviandolo con el neurólogo pediatra a revaloración en forma periódica.

Una vez determinada la necesidad de establecer un tratamiento farmacológico, se pasa a contestar la segunda pregunta.

TABLA 4

FACTORES DE RIESGO DE RECURRENCIA DESPUES DE LA PRIMERA CRISIS

* Historia de lesión del SNC

* EEG con descargas epileptógenas

* Exámen neurológico con datos de lateralización

* Historia familiar positiva en parientes de primer grado

CUALES TRATAMIENTOS UTILIZAR ?

Dado que esta es una guía práctica para pacientes y medicos no especialistas, solo mencionaremos los medicamentos antiepilépticos de primera línea para los tres tipos principales de crisis epilépticas, sugiriendo por el momento para el estudio de otros medicamentos y el tratamiento de los síndromes epilépticos específicos, la consulta a los textos de epileptología o al Neurólogo Pediatra (14).

Para las crisis tonicoclónicas generalizadas (convulsiones que toman todos los miembros, con extension rigida seguida de movimientos de agitación), los siguientes medicamentos se considera que tienen la misma efectividad clínica (2):

· Difenilhidantoína · Carbamazepina · Fenobarbital · Acido Valproico

en tanto que para las crisis parciales, de cualquier tipo que sean, simples, complejas o con generalización secundaria, la difenilhidantoina, la carbamazepina y el fenobarbital han demostrado una utilidad semejante (2). Para fines prácticos clínicos la primidona se considera semejante al fenobarbital en cuanto a su espectro de acción y los efectos secundarios que puede presentar.

Por otra parte, para las crisis de ausencias típicas los fármacos que se pueden considerar de primera línea son:

· Etosuccimida · Acido Valproico · Clonacepam

La elección de cualquiera de ellos en particular depender de las circunstancias del paciente determinado, en especial la disponibilidad del medicamento en las farmacias del medio, la edad del paciente, el costo del medicamento (esto debe tenerse presente aún en un medio institucional) y los efectos secundarios, los cuales pueden ser sistémicos (gastrointestinales, hepáticos, hematológicos) o centrales. Entre los primeros se debe tener especial precaución en la utilización del valproato, por su hepatotoxicidad potencial, la cual puede ser fatal es especial si se asocia a otros medicamentos antes de los dos años de edad. Entre los segundos se consideran principalmente sus efectos sobre las funciones cognitivas y la conducta. Las alteraciones conductuales son más frecuentes con el fenobarbital y el clonacepam, en tanto que las funciones cognitivas se afectan más con la difenilhidantoína y mucho menos con el valproato. En especial la carbamazepina tiene efectos mínimos en este respecto (15). El incremento gradual de la dosis hasta llegar a los niveles terapéuticos disminuye de manera importante los efectos secundarios centrales y siempre es importante informar a los padres acerca de ellos para que por iniciativa propia no los suspendan en caso de llegarlos a presentar.

COMO TRATAR LA EPILEPSIA ?

Una vez seleccionado el medicamento considerado conveniente para el paciente, de acuerdo a su tipo de crisis, edad, etc., se debe determinar cómo, esto es, cual es la manera como se va a administrar, para lo cual es necesario considerar sobre todo en el paciente pediátrico dos aspectos muy importantes: 1) la dosis, y 2), el horario.

Tanto una como otro varían de acuerdo con la edad (5-7); como ejemplo se puede considerar la difenilhidantoina. Este medicamento debe ser administrado por vía oral a dosis recomendadas por el Neurólogo, que varian con la edad. En lactantes menores puede ser necesario administrarlo de manera fraccionada cada 4 a 6 horas, y prolongar el intervalo entre dosis a edades mayores. En adolescentes y adultos permite administrarlo en dosis única diaria (7).

La administración optimizada en base a estos factores permite mantener los niveles del medicamento en el cuerpo de manera estable con un mínimo de fluctuación (16).

La gran mayoría de pacientes se controlan con un solo medicamento, la experiencia de todos los autores coincide en señalar la monofarmacia o monoterapia como la manera más racional y útil de controlar al paciente epiléptico.

En nuestra experiencia las tres causas más frecuentes de control inadecuado de las crisis son:

1) falta de cumplimiento en la administración de los medicamentos,

2) horario de administración que no toma en cuenta la vida media del medicamento, y 3), prescripción de medicamento no indicado para el tipo de crisis (p.ej.: difenilhidantoina para crisis febriles, medicamentos que precipitan la aparición de otras crisis, o una identificación incorrecta de algunos de los síndromes epilépticos con especificidad terapéutica).

Si se excluye la última posibilidad, se debe tomar en cuenta la gran variación individual en los niños de la farmacocinética, por lo que es obligado determinar los niveles séricos del fármaco, lo cual permitir corroborar o descartar estas desviaciones, y optimizar la administración del medicamento.

La utilización racional de la determinación de los niveles circulantes de los anticonvulsivantes ha permitido optimizar el control médico de la epilepsia, en especial en la población pediátrica por las razones ya señaladas; sin embargo, debe recordarse que la información obtenida a través de esta técnica es más útil para la difenilhidantoína, la carbamazepina y el fenobarbital, en menor proporción para el ácido valproico, y de poca utilidad en la administración de benzodiacepinas (16b). En los primeros existe una buena correlación entre los niveles terapéuticos y el control de las crisis; en el caso de la difenilhidantoina es mayor su utilidad, puesto que pequeñas modificaciones de la dosis pueden resultar en fluctuaciones amplias de los niveles circulantes (5). En el caso del valproato, este medicamento tiene fluctuaciones apreciables de sus niveles durante el día, sin que este hecho tenga repercusión clínica (16c). No se debe olvidar que el concepto de rango terapéutico es relativo, representa un compromiso estadístico y aunque tiene gran variación, en especial en los niños, debe utilizarse de manera racional, con un conocimiento del comportamiento del medicamento a determinar. Su información es muy útil si no se olvida uno de tratar al niño, no al nivel (17).

Si se comprueba que se ha utilizado el fármaco de manera correcta y aún no hay control adecuado de las crisis, se debe sustituir el medicamento inicial por otro de primera línea que hubiera sido de segunda elección. No se recomienda agregar otro medicamento al primero; por una parte, existen importantes interacciones medicamentosas que pueden modificar en uno u otro sentido las concentraciones séricas llevandolas a niveles subterapeúticos (insuficientes para el control de las crisis) o tóxicos (exceso de medicamiento); en otros casos su combinación puede tener otros efectos severos (sedación más o menos marcada, que repercute de manera negativa en las funciones cognitivas, status de ausencia inducido por la combinación de valproato y clonacepan).

En general, la experiencia en el manejo de pacientes epilépticos de cualquier edad concuerda en que en la mayoría de los casos "...multiplicar el número de fármacos antiepilépticos administrados simultaneamente es más probable que multiplique el número de efectos secundarios a que incremente la protección de las crisis" (17). Además, hace más difícil el control de las crisis; en nuestra Clínica de Epilepsia varios de los pacientes enviados con diagnóstico de "crisis de difícil control" que llegan recibiendo polifarmacia, en ocasiones hasta con cuatro o cinco medicamentos combinados, se han controlado de manera satisfactoria al eliminar todos excepto el de primera elección, administrado siguiendo los principios farmacocinéticos descritos.

Si el paciente no responde a este segundo medicamento, es conveniente que reciba una valoración por el Neurólogo Pediatra quien puede recurrir a ulteriores estudios diagnósticos, ya en forma dirigida y haga un manejo médico más especializado, en especial porque muchos de estos pacientes que no se controlan inicialmente a pesar de recibir el manejo indicado a las dosis y horarios indicados pueden presentar una patología neurológica de fondo cuya manifestación clínica inicial sea el cuadro epiléptico, o pueden presentar alguno de los síndromes epilépticos que tengan especificidad terapéutica y que por información inadecuada no se hayan identificado clínica y electroencefalográficamente.

Recientemente se encuentran disponibles nuevos fármacos antiepilépticos desarrollados como resultado de un mejor conocimiento de algunos de los mecanismos fisiopatológicos operantes en la epilepsia. En nuestra experiencia con la lamotrigina, la vigabatrina y la gabapentina, hemos encontrado que su indicación precisa y de mayor utilidad, sobre todo en relación costo-beneficio, es prescribirlos como medicamentos de adición, esto es, utilizar un antiepiléptico de primera línea, como carbamazepina, oxcarbamazepina o difenilhidantoína, combinado con uno de estos nuevos fármacos (politerapia racional).

Por otra parte, al igual que otros autores, hemos encontrado que la vigabatrina se puede considerar como miedicamento de elección para los espasmos infantiles, de cualqier etiología, sola o combinada con cido valproico, en tanto que la lamotrigina ha demostrado especial utilidad en el síndrome de Lennox-Gastaut.

Considero que cuando menos por el momento la utilización de estos fármacos quede en manos del neurólogo o del neurólgo pediatra.

CUANTO TIEMPO TRATAR ?

Esta pregunta se refiere a la duración del tratamiento; el hecho de mencionarles a los padres y a los pacientes el concepto totalmente incorrecto respecto a la supuesta incurabilidad de la epilepsia es obsoleto y dañino, ya que tiene repercusiones importantes en el paciente y su familia.

Existe toda la evidencia necesaria en la literatura, en base a estudios prospectivos con un seguimiento bastante prolongado, para afirmar con fundamento que del 75 al 88% de los pacientes que han estado libres de crisis durante un período de 3 a 4 años no tienen recurrencias al suspender el tratamiento (18-20b); en la Tabla 6 se señalan los principales factores que se asocian con un pronóstico favorable (20b,21). Desde luego, estos datos tienen un valor estadístico para una población general; es evidente que en un paciente determinado, el pronóstico final depender sobre todo de la patología primaria causante de las crisis y en muchos casos, del tipo específico del síndrome epiléptico, por lo que se considera de extrema utilidad cuando se considera la posibilidad de suspender el tratamiento a un paciente controlado por este período de tiempo, una revaloración integral incluyendo la revisión de los trazos electroencefalográficos de control por el neurólogo pediatra, quien debe efectuar con mayor fundamento la decisión de suspensión del medicamento.

TABLA 6

FACTORES ASOCIADOS CON PRONOSTICO FAVORABLE

* Desarrollo psicomotor normal * Inteligencia normal * Ausencia de signos neurológicos * Inicio después de los 2 años * Poca frecuencia de crisis * Un solo tipo de crisis * Buena respuesta al tratamiento * Rápida mejoría del EEG con el tratamiento